A RELEVÂNCIA DO PRONTUÁRIO MÉDICO
- Introdução:
O conceito de prontuário médico, ou também chamado de ‘’prontuário do paciente’’, abrange um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, voltados ao registro de toda e qualquer informação referente aos cuidados clínicos, tanto médicos quanto paramédicos, prestados ao paciente, incluindo procedimentos, exames, condições físicas e demais informações relevantes. Dessa forma, o médico responsabiliza-se, assim como também os diretores clínicos ou diretores técnicos da instituição de saúde, pela devida guarda dos prontuários.
As diversas anotações realizadas no documento do prontuário, ou ficha clínica, devem ser escritas de forma legível, identificando também todos os profissionais envolvidos durante todo o processo de atendimento. Ademais, o médico responsável obriga-se a assinar e carimbar o documento, ou então, alternativamente, assinar, escrever seu nome de forma legível e informar o número de sua respectiva inscrição no CRM de sua região de atuação. Todavia, vale ressaltar que não há definição legal que obrigue o profissional da medicina a utilizar o carimbo, porém, em contrapartida, seu nome e respectivo CRM devem se encontrar legíveis
1.1. Importância:
Apesar de constituir relevante parte do Código de Ética Médica, o desrespeito às vedações e definições relativas ao prontuário médico compõem grande parte das infrações cometidas pelos profissionais da saúde e instituições de saúde. Por esse motivo, torna-se de suma importância que seja esclarecida a grande relevância acerca do livre acesso ao prontuário médico pelo paciente, tanto por questões práticas, quanto éticas e humanas.
O prontuário médico consiste em um instrumento demasiadamente valioso tanto para o paciente, quanto para o médico, os demais profissionais da saúde e também para a instituição de saúde para a qual atuam, bem como para fins de ensino, pesquisa, elaboração de censos, assistência à saúde pública e também para a devida avaliação da qualidade da assistência médico-hospitalar prestada ao paciente.
Além disso, juridicamente falando, o correto e completo preenchimento do prontuário com os todos os detalhados procedimentos ocorridos durante toda a assistência médica prestada ao paciente, em conjunto com o livre acesso do mesmo às informações que foram incluídas, constituem importantíssima ferramenta para eventual defesa judicial do médico, instituição de saúde, ou ambos, junto a demandas tanto de abrangência administrativa (abertura de sindicância junto ao CRM), quanto pública (como em ações cíveis, de cunho indenizatório, por erro médico).
- Do Documento do prontuário – Vedações e Obrigações:
No tocante à elaboração do documento do prontuário médico por profissional da saúde, ou então por equipes técnicas responsáveis pelo atendimento de determinado caso clínico, sempre deve ser dada a devida atenção aos seus requisitos e documentos obrigatórios. Destarte, os elementos a seguir devem ser levados em consideração:
a)Das fichas e outros documentos importantes:
- Atendimento ambulatorial;
- Atendimento de urgência;
- Evolução médica;
- Evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes (em casos de internação, as evoluções devem ser relatadas diariamente, informando-se data e horário em cada uma delas);
- Partograma (em casos de obstetrícia);
- Prescrição Médica;
- Prescrição de enfermagem e outros profissionais assistentes (em casos de internação, as prescrições também devem ser diárias, com data e horários entre elas);
- Exames complementares (Laboratoriais, radiológicos, ultrassonográficos, entre outros) e seus resultados;
- Descrição cirúrgica;
- Relatório de anestesia;
- Débito do centro cirúrgico ou obstétrico (‘’gasto de sala’’);
- Resumo de alta médica;
- Boletins médicos (o nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do prontuário).
Todos os documentos gerados nos departamentos hospitalares de pronto-socorro e ambulatório devem ser anexados e arquivados juntos ao prontuário, em caso de internação hospitalar. Nada justifica o registro e arquivamento de forma separada dos documentos gerados em pronto-socorro, uma vez que os procedimentos realizados neste setor devem ser registrados com anamnese, diagnósticos e resultados de exames laboratoriais (caso efetuados), medidas terapêuticas prescritas e executadas, bem como a evolução do paciente, e por fim sua alta hospitalar.
b)Itens indispensáveis:
- Identificação do paciente;
- Anamnese;
- Exames físicos realizados durante o atendimento;
- Hipóteses diagnósticas;
- Diagnóstico(s) definitivo(s);
- Tratamento(s) efetuado(s);
- Modelo de prontuário: Fichas e padronizações de documentos podem ficar à cargo de cada instituição.
c)Vedações:
- Escrita a lápis;
- Utilização de líquidos corretores (‘’branquinho’’);
- Folhas em branco;
- Anotações que não são referentes ao respectivo paciente.
d)Tempo de arquivamento e guarda do prontuário:
O prontuário médico é um documento de manutenção permanente pelos médicos e instituições de saúde, conforme preconiza a Resolução CFM nº 1331/89. Este documento pode ser requerido pelos interessados como meio de produção de prova até que se transcorra o prazo prescricional de 20 (vinte) anos para que se possam demandar possíveis ações na Justiça.
Todos os documentos originais componentes do prontuário devem ser guardados pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, contados a partir da data do último registro de atendimento do paciente. Transcorrido o prazo, o prontuário pode ser substituído por métodos alternativos de registro, capazes de conservar e assegurar a restauração do documento e das informações nele contidas, podendo, assim, o original ser descartado.
Portanto, é atribuída a responsabilidade pela guarda e devida conservação dos documentos do prontuário ao médico, em seu consultório, e aos diretores clínicos e/ou diretores técnicos, diante das instituições de saúde em que atuam.
- Do Acesso ao prontuário médico – Aspectos Gerais:
Durante a realização da II Jornada de Direito à Saúde, evento promovido pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), cujo objetivo consistia em encontrar possíveis soluções para o crescente volume de demandas judiciais exigindo fornecimento de medicamentos, exames, próteses e outros serviços médicos, foram aprovados precisamente 23 enunciados interpretativos.
Um dos principais enunciados, por exemplo, reforçava o fundamental direito de o paciente receber cópia do prontuário, além de alertar para possíveis sanções a quem se negar a fornecer o acesso ao documento. Confira o texto, ipsis litteris:
“Poderá constituir quebra de confiança passível de condenação por dano a recusa imotivada em fornecer cópia do prontuário ao próprio paciente ou seu representante legal ou contratual, após comprovadamente solicitado, por parte do profissional de saúde, clínica ou instituições hospitalares públicos ou privados”.
3.1. Do Direito de Acesso à luz do Código de Ética Médica e do Código de Defesa do Consumidor:
O supramencionado enunciado aprovado pelo CNJ contém bases normativas presentes em artigos do Código de Ética Médica (CEM) e do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Leia-se:
- Artigo 88 do CEM: É vedado ao médico ‘’negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros’’;
- Artigo 73 do CEM: É vedado ao médico ‘’revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão (no caso, o conteúdo contido no prontuário médico), salvo por motivo justo, dever legal (cumprimento de ordem judicial) ou consentimento, por escrito, do paciente’’ (observações e grifos nossos);
- Artigo 72 do CDC: O prestador de serviços que ‘’impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registros’’ estará sujeito a uma pena de seis meses ou um ano de detenção, ou pagamento de multa.
3.2. Das formas de solicitação de acesso de prontuário:
(I) Solicitação pelo próprio paciente:
- Artigo 70 do CEM: É vedado ao médico ‘’negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros’’;
- Artigo 71 do CEM: É vedado ao médico ‘’deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado’’;
- Artigo 11 do CEM: ‘’O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade’’.
Vale ressaltar que o prontuário é pertencente ao paciente e que, por delegação deste, poderá ter acesso ao mesmo o profissional médico encarregado. Logo, constitui direito do paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu próprio prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado para seu caso, juntamente com a identificação nominal do profissional e seu número de registro junto ao respectivo órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM, Coren, etc.), podendo também solicitar cópias do mesmo conforme desejar.
(II) Solicitação dos familiares e/ou do responsável legal do paciente:
No que se refere à solicitação por parte de responsável legal pelo paciente, o acesso ao prontuário deve ser-lhe incontestavelmente permitido, além do fornecimento de suas respectivas cópias, ou então um laudo que contenha o resumo das informações contidas no prontuário, caso sejam solicitados.
Em caso de solicitação feita por familiares do paciente, será necessária a prévia autorização deste para o devido acesso. Em contrapartida, caso o paciente não se encontre em condições de anuir com o acesso ao prontuário, ou caso tenha ido à óbito, as informações deverão ser dadas sob forma de laudo, ou em cópias. Ocorrendo óbito, o laudo deverá conter o diagnóstico, o procedimento médico adotado e a ‘’causa mortis’’.
É preciso compreender também que, independentemente do caso concreto, o prontuário original, em sua totalidade ou em partes, deve jamais ser fornecido aos solicitantes, uma vez que constitui documento que, obrigatoriamente, necessita ser arquivado pela sua entidade elaboradora. Ademais, há uma regra geral para que o fornecimento dos laudos médicos não devam ser cobrados pela entidade fornecedora, entretanto faculta-se, a critérios da própria instituição, acerca da cobrança de xerocópias.
(III) Solicitação por outras entidades:
Neste caso, constata-se que são as operadoras de convênios médicos e as companhias de seguro os principais solicitantes de acesso a prontuário médico. Com exceção de prévia autorização do paciente, é vedado ao médico encarregado fornecer ou informar as informações e conteúdos contidos no prontuário ou ficha médica (Artigo 102 do CEM), salvo em ocasiões que envolvam justa causa, isto é, estado extremo de necessidade. Haverá justa causa quando a revelação for a única maneira de conjurar perigo, atual ou iminente, e injusto para si e para outro. Dito isto, para o devido conhecimento, é importante dissertar sobre os exemplos de ‘’justa causa’’:
- De forma a evitar casamento de portador de defeito físico irremediável ou moléstia grave e transmissível por contágio ou herança, capaz de por em risco a saúde do futuro cônjuge ou de sua descendência, casos suscetíveis de motivar anulação de casamento, em que o médico esgotará, primeiramente, todos os meios idôneos para evitar a quebra de sigilo médico;
- Crimes de ação pública incondicionada, quando solicitado por autoridade judicial ou policial, desde que estas, de forma preliminar, declarem tratar-se desta categoria de crime, não dependendo de representação e que não exponha o paciente a procedimento criminal;
- Defesa de interesse legítimo próprio ou de terceiros.
Também se encontra legitimidade em acessar o prontuário médico do paciente em ocasiões que envolvam o famigerado ‘’dever legal’’. Este conceito consiste em algo que não deriva necessariamente na vontade de quem compartilha as informações sigilosas a outrem, mas sim no que concerne à condição profissional, ou seja, a virtude da qual são atribuídas, além da natureza dos deveres que, no interesse geral, são impostos aos seus respectivos profissionais em suas atribuições. Exemplos de deveres legais:
- Leis penais: Doenças infectocontagiosas de notificação compulsória, de declaração obrigatória (toxicomanias), etc.;
- Crimes de ação pública: Cuja comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal (Lei das Contravenções Penais, artigo 66, inciso II);
- Leis Extrapenais: Médicos militares, médicos legistas, médicos sanitaristas, médicos peritos, médicos de juntas de saúde, médicos de companhias de seguros, médicos de empresas, atestados de óbito, etc.; ou autorizações expressas por parte do paciente;
Permanece essa proibição:
- Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido;
- Quando o médico depõe como testemunha (Nesta hipótese, o médico deverá comparecer diante da autoridade legal e declarar seu impedimento).
Ainda no que tange a temática, o Código de Ética Médica também possui importantes vedações. Leia-se:
- Artigo 76: ‘’Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade’’;
- Artigo 77: ‘’ Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de óbito, salvo por expresso consentimento do seu representante legal’’;
- Artigo 78: ‘’ Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido’’;
- Artigo 85: ‘’ Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade’’.
OBS: Os diretores técnicos ou clínicos que autorizem a saída de prontuário de suas instituições estão violando o art. 85 do código.
O acesso ao prontuário médico por parte da figura do médico auditor também se enquadra no mencionado princípio do dever legal, uma vez que este possui atribuições de peritagem sobre a cobrança de serviços prestados pela entidade de saúde. Portanto, caberá ao mesmo opinar pela regularidade dos procedimentos efetuados e devidamente cobrados, possuindo, inclusive, o direito de examinar o paciente, para que se possa confrontar o que se encontra escrito no prontuário. Entretanto, ressalva-se que este acesso deverá sempre ocorrer apenas nas dependências da instituição de saúde responsável pela guarda e posse do documento, desobrigando a entidade a enviar os prontuários aos seus contratantes públicos ou privados (Resolução CFM nº 1614/01).
(IV) Solicitação por autoridades policiais ou judiciais:
No tocante ao pedido de acesso a cópia de prontuário médico por parte de autoridades policiais e/ou judiciais, (promotores, juízes, etc.), compensa primeiramente tecer algumas explicações acerca da temática do segredo médico.
O segredo médico consiste em um instituto milenar, cuja origem já era possível de ser encontrada no juramento de Hipócrates: ‘’O que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo” (460 a.C.)’’. Este instituto engloba uma espécie do segredo profissional, isto é, resulta das confidências destinadas ao médico pelos seus pacientes devido à prestação do tipo de serviços que lhes é destinada, bem como as percebidas no decorrer do tratamento e, também, ainda aquelas que são descobertas, as quais o paciente não possui intenção de informar. Destarte, o segredo médico possui proteção tanto penal (Art.154 do Código Penal), quanto ética (Art.102 e seguintes do Código de Ética Médica), uma vez que a imagem do paciente deve ser sempre preservada.
Entretanto, excepcionalmente, ocorrendo as hipóteses previamente mencionadas de justa causa (circunstâncias excludentes da ilicitude do ato), dever legal (previsto em lei/decreto) ou prévia autorização expressa do paciente, o profissional da saúde estará liberado do segredo médico. Dessa forma, aquele que revelar as informações confidenciais fora das circunstâncias mencionadas acima deverá ser punido.
Devido às complexidades inerentes ao tema do sigilo médico, torna-se fundamental agregar à presente discussão um tópico específico, para fins de síntese.
- Do Sigilo Médico:
A observância do cumprimento do princípio do sigilo médico constitui uma das principais e importantes características do exercício da medicina. Conforme já exposto anteriormente, em suma, o segredo médico é uma categoria de segredo profissional, a qual pertence diretamente ao paciente. Sendo o médico o principal depositário e guardador das informações confidenciais de seu paciente, somente poderá revelar estas em situações excepcionais (dever legal, justa causa ou autorização expressa do paciente). Sendo assim, a revelação de segredo médico, desrespeitando-se as exceções excludentes de ilicitude do ato, gerando dano ao paciente, além de consistir em conduta antiética, ainda é categorizada como crime, positivado pelo artigo 154 do Código Penal Brasileiro: ‘’Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem: Pena – detenção, de três meses a um ano, ou multa’’.
- Do Prontuário Médico Eletrônico:
O prontuário eletrônico do paciente (conhecido também como PEP) consiste em uma ferramenta modernizadora de acesso às informações e histórico de quadro de saúde de um paciente. O PEP possui como base a definição do Conselho Federal de Medicina (CFM) acerca de prontuário, a qual o define como sendo um documento que possui todos os dados clínicos de uma pessoa.
De modo geral, o prontuário médico vai muito além de um mero material escrito. Na verdade, este contém anotações, imagens e todo o tipo de documento necessário para que se componha os fatos médicos referentes ao quadro clínico de determinado paciente. Da mesma forma, o prontuário eletrônico também é responsável por armazenar e disponibilizar dados, sendo um sistema que possibilita aos profissionais da saúde registrarem informações relevantes (anotações, exames, prescrições, etc.) que possam ser facilmente acessadas.
Ademais, um bom prontuário eletrônico deve possuir uma interface intuitiva, ou seja, que possua recursos a poucos cliques de distância, além de funcionalidades inovadoras, tais como integração de dados.
Além do PEP, existe também outra forma de prontuário eletrônico e tecnológico, chamado de PEC – Prontuário Eletrônico do Cidadão. Destarte, torna-se importante estabelecer uma comparação entre os dois diferentes modelos:
- PEC: Implementado em toda a rede pública de saúde, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Possui informações mais básicas do paciente;
- PEP: Utilizado em atendimentos públicos e privados, possuindo maiores funcionalidades e informações em relação ao PEC. O PEP pode integrar dados da rede pública de saúde, sem necessidade de migração para as plataformas do SUS.
- Função, importância e requisitos do PEP:
O Prontuário Eletrônico do Paciente deve manter os registros clínicos de uma pessoa ao longo de toda sua vida, contendo informações que vão desde o nascimento até o óbito. Dessa forma, uma das mais importantes exigências do CFM em relação a este assunto compreende a pronta disponibilização dos dados do prontuário quando solicitados, tanto pelo próprio paciente, quanto por seu representante legal.
O antigo modelo de prontuário (feito à papel) dificultava significativamente o acompanhamento do paciente, além de ser mais vulnerável a danos físicos, tais como riscos de ser apagado, rasgado, queimado ou molhado. Ademais, a tarefa de refazer a atualização das informações a cada consulta muitas vezes pode causar a omissão ou incompletude de informações que possam ser úteis futuramente, tanto em diagnósticos, quanto exames ou até em casos de reações alérgicas do paciente a determinada substância.
A importância da utilização do PEP concerne à maior facilidade do estabelecimento fornecedor de serviços de saúde no trato com as informações de cada paciente, evitando que falhas humanas possam vir a prejudicar seus registros. Portanto, como qualquer sistema inovador de gestão, o prontuário eletrônico potencializa a produtividade do time de funcionários da instituição, e, como consequência deste aprimoramento, torna-se palpável prever um maior (e melhor) fluxo de pacientes atendidos pela entidade.
Apesar da implementação deste sistema exigir consideráveis níveis de investimento financeiro e treinamento profissional, os retornos podem ser extremamente positivos.
Por fim, é importante também destacar sobre os requisitos e informações que obrigatoriamente devem estar contidos em um sistema eletrônico de prontuário. Leia-se:
- Identificação do paciente: Dados pessoais, histórico de consultas e diagnósticos, medicamentos e alergias devem se encontrar acessíveis no prontuário eletrônico. Sua organização deve ser clara, fácil de compreender e de localizar, permitindo também algumas ações ‘’extras’’, como envio de dados ou até mesmo impressão;
- Exames diversos: Devem estar disponibilizados em formatos digitais no sistema, seja o exame de natureza laboratorial, radiológico ou qualquer outro. É necessária também a manutenção de um registro para que o médico encarregado possa acompanhar devidamente o histórico do paciente, identificando e prevendo possíveis patologias e suas causas;
- Evolução do paciente: Acompanhamentos de evolução de quadro clínico, especialmente em cenários de tratamentos, ou até internações. Esses dados precisam estar organizados, contendo anotações e rotinas prescritas por todos os envolvidos no tratamento. Assim, cria-se uma maneira de facilitar a leitura, interpretação e acompanhamento do paciente, mesmo que estejam envolvidos diversos profissionais ao mesmo tempo;
- Hipóteses de diagnósticos: Possibilidade de adição pelo estabelecimento de hipóteses diagnósticas que possam auxiliar os envolvidos no atendimento a alcançar conclusões mais concretas;
- Diagnósticos definitivos: Para fins de embasamento de decisões, tratamentos e receituário;
- Tratamentos: É fundamental que o sistema registre, de forma fidedigna, os tratamentos realizados pelos pacientes. Desde anotações, até observações básicas e rotinas. Ou seja, absolutamente tudo deve estar descrito, de forma completa e didática;
- Motivos de transferência hospitalar, alta ou óbito: Conclusivamente, o sistema eletrônico deverá incluir os motivos das principais movimentações envolvendo o paciente no ambiente médico-hospitalar.
Dr. José Q. Salamone, advogado especialista em Direito Médico.